Οι λοιμώξεις από μύκητες των οστών προκαλούνται συνήθως από πρωτοπαθείς φλεγμονές άλλων οργάνων, συνήθως των πνευμόνων.
Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από χρόνια τοπική φλεγμονή άλλης αιτίας και επιτυγχάνεται
- με καλλιέργεια του αρθρικού υγρού της άρθρωσης που πάσχει
- βιοψία ιστού, οστού από την τοπική φλεγμονή
- ορολογικές αντιδράσεις
Οστεομυελίτιδα (Ο.Σ.Μ.Τ.)
Φλεγμονώδης εξεργασία του οστού από μικρόβια, μύκητες, μυκοβακτηρίδια, που συνοδεύεται από οίδημα, αγγειακή συμφόρηση, θρόμβωση παρακειμένων μικρών αγγείων, που οδηγεί τελικά στην καταστροφή του οστού. Η Ο.Σ.Μ.Τ. χωρίζεται σε- Σαν αιματογενής (σε άτομα σε αιμοδιάλυση – χρήστες φαρμάκων)
- Από παρακείμενη εστία (οξεία – χρόνια) που συνοδεύεται από:
- Αγγειακή ανεπάρκεια (σακχαρώδης διαβήτης – αθηροσκλήρυνση)
- Χωρίς αγγειακή ανεπάρκεια
Προδιαθεσικοί παράγοντες Ο.Σ.Μ.Τ.
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Ανεπάρκεια ανοσολογικού συστήματος
- Χρήστης – χρήση IV ουσιών
- Ενδοκαρδίτιδα
- Ουρολοίμωξη
- Μικροβιαιμία από κεντρική γραμμή – καθετηριασμό
- Πρόσφατες ορθοπεδικές επεμβάσεις
Συχνότερα μικρόβια που προκαλούν Ο.Σ.Μ.Τ.
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus sp.
- Staphylococcus epidermidis
- Pseudomonas aeruginosa (ιδίως σε χρήστες IV ουσιών)
- Salmonella sp. (κυρίως σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία)
Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στους ενήλικες εμφανίζεται σε ποσοστό 20% και εντοπίζεται στα πλατέα οστά και ειδικά στην σπονδυλική στήλη. Επίσης οξεία οστεομυελίτιδα μπορεί να προκληθεί από μικροβιακή επινέμηση του οστού από παρακείμενη φλεγμονώδη εστία.Κλινική εικόνα
Εμφανίζονται συμπτώματα φλεγμονής όπως τοπική ερυθρότητα, πρήξιμο, περιορισμός κινητικότητας της άρθρωσης που πάσχει. Πυρετός συνοδεύει συνήθως την Ο.Σ.Μ.Τ., που προκαλείται από S. Aureus (χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο).Εργαστηριακά ευρήματα
- Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων – αύξηση ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (T.K.E.) – αύξηση C – αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP)
- Καλλιέργειες αίματος είναι θετικές σε ποσοστό 50% στην οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα.
- Καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση δειγμάτων οστού κατά την χειρουργική επέμβαση είναι ιδιαίτερα διαφωτιστική (παρουσία > 5 ουδετεροφίλων ανά οπτικό πεδίο αποδεικνύει λοίμωξη). (Ευαισθησία 43-84% - ειδικότητα 93-97%).
Απεικονιστικές μέθοδοι
1.Ακτινογραφία της περιοχής που πάσχει. Πρώιμα σημεία αποτελούν:- το οίδημα των μαλακών μορίων της περιοχής
- το οίδημα γύρω από το οστούν
- εστιακή οστεοπενία
2.Υπερηχογράφημα: Οίδημα των γειτονικών μαλακών μορίων, πάχυνση περιοστέου.3.Το σπινθηρογράφημα με χρήση 99mTC-MDP τριών φάσεων είναι θετικό στις 2-3 πρώτες ημέρες από την έναρξη της νόσου. [Χρήση και άλλων ισοτόπων όπως 67Ca – 111In: ραδιοσήμανση θετικών αιμοσφαιρίων].4.Αξονική τομογραφία – Μαγνητική τομογραφία: Η αξονική παρέχει καλή απεικόνιση της φλοιώδους μοίρας του οστού, περιοστέου, μαλακών μορίων. Η μαγνητική τομογραφία παρέχει πληροφορίες και καλή απεικόνιση των πρώιμων αλλοιώσεων της Ο.Σ.Μ.Τ. αλλά δεν προσφέρει βοήθεια στην παρακολούθηση και εξέλιξη της νόσου.Εμπειρική θεραπεία
1.Κλινδαμυκίνη ή Τριμεθοπρίμη / Σουλφαμεθοξαζόλη ή νεώτερη Κινολόνη (σιπροφλοξασίνη). Σε νοσηλευόμενους αρρώστους με Ο.Σ.Μ.Τ. χορηγείται Βανκομυκίνη, μέχρι του αποτελέσματος των καλλιεργειών. 2.Ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθεια: Αντισταφυλοκοκκική αγωγή + σιπροφλοξασίνη ή κεφτριαξόνη. 3.Σε χρήστες IV ουσιών (πιθ. Λοίμωξη με ψευδομονάδα) σιπροφλοξασίνη ή κεφταλιδίμη ή κεφεπίμη ή αλτρενάμη ή καρβαπενέμη.Χειρουργική θεραπεία Ο.Σ.Μ.Τ.
Συνδυάζεται στους ενήλικες με αντιμικροβιακή θεραπεία και περιλαμβάνει:1.Χειρουργικό καθαρισμό2.Κάλυψη νεκρού χώρου3.Οστική σταθεροποίηση4.Κάλυψη μαλακών μορίωνΧρόνια Οστεομυελίτιδα
Συνηθισμένα αίτια Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
ΜικρόβιοΑπομόνωσηStaphylococcus aureus50-70% συνηθέστερο παθογόνοCoagulase negative staphylococcus30-50% σε παρουσία ξένων σωμάτωνGram(-) αερόβια π.χ. Escherichic coli25% νοσοκομειακή λοίμωξη ή επιμόλυνση επιπεπλεγμένου κατάγματοςPseudomonas aeruginosa50% σε οστεομυελίτιδα μετά από τραύμα (πάτημα καρφιού) – χρήστες IV ουσιώνSalmonella sp. (S. enteritidis)< 20% σε δρεπανοκυτταρική νόσοStreptococcus pneumoniae< 20% σε δρεπανοκυτταρική νόσοΑερόβια και αναερόβια5% του συνόλου – μικτές λοιμώξειςΑλγόριθμος Διάγνωση και Θεραπείας Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
ΔιάγνωσηΙστορικό- Τραύμα στην περιοχή
- Χειρουργική επέμβαση
- Οξεία οστεομυελίτιδα
Κλινική εικόνα- Συριγγώδης πόρος (όχι πάντα)
- Οίδημα τοπικό
- Τοπικά σημείαφλεγμονής (rubor – tubor – callor dolor
Εργαστηριακή
διερεύνηση- Αύξηση ΤΚΕ
- Αύξηση CRP (μη ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις, αλλά χρήσιμες για τη διάγνωση, παρακολούθηση πορείας νόσου)
↓Απεικονιστικός έλεγχοςΣπινθηρογράφημαMRI (μέθοδος εκλογής με ευαισθησία 95% - ειδικότητα 88% απεικόνιση των αλλοιώσεωνΑξονική τομογραφία (απεικόνιση φλοιού και μαλακών μορίων)Υπερηχογράφημα (υπέγερση περιοστέου, τοπική αύξηση αγγειώσεων, τοπική συλλογή υγρού, χρήσιμο για παρακέντηση)Rx οστού (μη ειδική – καθυστερεί (14 ημέρες / η απεικόνιση της βλάβης)Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων με τεχνήτιο 99mTC – MDP (ευαισθησία 93% - ειδικότητα 33%)Σπινθηρογράφημα οστών με 67Ca (ευαισθησία 81% - ειδικότητα 69%) - αμφίβολος συνδυασμός με σπινθηρογράφημα με 99MTc – MDPΣπινθηρογράφημα με λευκά αιμοσφαίρια με111In (ευαισθησία 88% - ειδικότητα 85% -δύσχρηστο)↓Τεκμηρίωση διάγνωσης
1.Καλλιέργεια από δείγματα ≥ 3μετά από ανοικτή (κατά προτίμηση) ή κλειστή βιοψία δια μέσου υγιούς δέρματος. Προηγηθείσα διακοπή αντιβιοτικών για ≥2 εβδομάδες.2.Παθολογοανατομική εξέταση↓Θεραπεία
Πάντοτε συνδυασμός εκτεταμένου χειρουργικού καθαρισμού επί υγιών ιστών και μακροχρόνιας χορήγησης αντιβιοτικών. Λόγω του χρόνιου χαρακτήρα της λοίμωξης δεν υπάρχει συνήθως ανάγκη για άμεση χορήγηση εμπειρικής μικροβιακής αγωγής. Η αγωγή χορηγείται με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας.Ελάχιστη διάρκεια 6 εβδομάδες, συνήθως 3 μήνες μπορεί και μέχρι 6 μήνες ανάλογα με παρακολούθηση κλινικής και εργαστηριακής πορείας του ασθενούς. (Εξατομίκευση θεραπείας)Θεραπεία Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
Για S. aureus με γνωστή ευαισθησία του παθογόνου μικροβίου.ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ + ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗΦΟΥΣΙΔΙΚΟ ΝΑ + ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗ + ΡΙΒΑΜΠΙΚΙΝΗ1ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ + ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ2ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ + ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗΕπί παρουσίας πολυανθεκτικού στελέχους χορήγησηΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ + ΤΕΪΚΟΠΛΑΝΙΝΗ + ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ, ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ3Επί αρνητικών καλλιεργειώνΕφαρμογή εμπειρικής θεραπείας με ένα από τα παραπάνω σχήμα κατά του S. Aureus, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει δοθεί η ίδια αγωγή τους τελευταίους 3 μήνες.1Χρήση της ριφαμπικίνης είναι σημαντική στο συνδυασμό, αλλά μόνον όταν το παθογόνο μικρόβιο είναι ευαίσθητο. Δεν χρησιμοποιείται ποτέ μόνη της. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΤΟΧΗΣ!!!2Συνδυασμός ριφαμπικίνης με κινολόνη (σιπροφλοξασίνη) που υπάρχει η μεγαλύτερη εμπειρία. Λιγότερα δεδομένα υπάρχουν για την φλοξασίνη και τελευταία προτείνεται η μοξιφλοξασίνη.3Πλεονεκτήματα της λινεξυλίδης είναι η ύπαρξη p.o. μορφής που έχει άριστη βιοδιαθεσιμότητα και εξαίρετα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά. Μεονεκτήματα φαρμάκου που απαιτούν στενή παρακολούθηση του αρρώστου είναι αναιμία – θρομβοπενία – περιφερική νευρίτιδα, που εμφανίζονται σε χρήση πάνω από 15 ημέρες. Περιορισμένες μελέτες σε χρόνια οστεομυελίτιδα.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου